Todo cobro realizado por prestadores a las afiliadas y afiliados por encima de las sumas acordadas para el copago de bono A, B o C establecidos por convenio con IOMA, es considerado un cobro indebido.
IOMA está haciendo todo lo posible para que en un momento de crisis económica como la que vive el país, el sector de la salud pueda sostenerse y brindar los mejores servicios. Pero no puede justificar ni permitir que una parte de este sector, por más acuciante que sea la situación actual económica, le cobre a las y los afiliados sumas de dinero por encima de lo establecido por acuerdo con el IOMA. Para nuestra institución esto es una práctica inaceptable y una vulneración hacia el derecho de atención de las afiliadas y afiliados.
La obra social de la provincia de Buenos Aires tiene tres modelos de convenio para financiar las prestaciones en primer nivel.
El primero es un sistema de cápita, donde el principal intermediario es la Federación Médica de la Provincia de Buenos Aires (FEMEBA), donde IOMA le transfiere una cápita mensual y ésta les paga a las y los profesionales médicos que la integran.
El sistema informático utilizado para la administración de los pagos es propio de la Federación y al cual IOMA no tiene acceso. Los resultados distan de ser los esperados, ya que a partir de denuncias de personas afiliadas y una larga investigación, se han detectado cobros indebidos que rondan el 82% de los casos, para las consultas con médicos de las categorías A, B y C.
En segundo lugar, tenemos el sistema de financiamiento por prestaciones con las y los profesionales médicos, como por ejemplo, con la Agremiación Médica Platense (AMP) y la Agremiación Médica de Ensenada (AME) donde en estos casos la obra social le paga a las agremiaciones por prácticas realizadas en el mes y las agremiaciones le pagan a los médicos. Es importante aclarar que aquí el sistema informático es de IOMA, por tanto se registra cada prestación mediante la cual luego se factura.
Este sistema tiene mejores resultados que el anterior ya que la detección de cobros indebidos ronda el 40%. Para mejorar esto, hemos trabajado con las agremiaciones para bajar estas irregularidades y, además se generaron las sanciones y desvinculaciones a los médicos correspondientes.
En tercer lugar, tenemos el sistema de prestaciones con los policonsultorios, donde IOMA le abona por las prestaciones y estos les pagan a los médicos. Este sistema tiene los mejores resultados: en lo que va del año ya se realizaron 786.796 prácticas sin registrarse ninguna situación de cobro indebido en los 230 policonsultorios existentes.
Teniendo en cuenta que IOMA paga los mismos precios para todos/as los/as profesionales médicos de la Provincia, los resultados dejan ver con claridad que no es exclusivamente un problema de valores económicos sino, también, de gestión y administración de los convenios.